地域密着型サービスに係る指定等申請について（事業者向け情報）

（１）申請提出期限
　　   

	提出期限	備考
新規申請	指定開始希望日の ２か月前	新規指定申請については、指定申請を行う前（事業所の新築、 改修工事等の前）にあらかじめ町に相談してください。
更新申請	指定有効期限満了の 1か月前

※　書類の追加や修正により、審査に時間がかかってしまった場合は、希望される指定日よりも遅くなる場合があります。

（２）指定申請書・添付書類等

〇申請書
　新規指定申請書（別紙様式第二号（一））
　指定更新申請書（別紙様式第二号（二））

〇付表
　付表第二号　　

〇申請に係る書類チェックリスト
　サービス毎、申請の際に必要となる添付書類をチェック表にて確認してください。
　新規・更新申請提出書類チェック表（地域密着型　付表第二号）　　　　　　　　　

〇標準様式
　標準様式１－03　勤務表（小規模多機能型居宅介護用）
　標準様式１－04　勤務表（認知症対応型共同生活介護用）
　標準様式１－09　勤務表（地域密着型通所介護用）
　標準様式２　　　管理者経歴書
　標準様式３　　　平面図
　標準様式４　　　設備等一覧表
　標準様式５　　　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　標準様式６　　　誓約書
　標準様式７　　　介護支援専門員名簿（新規用）

　指定を受けた内容に変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に 変更届出書（様式第二号（四））の提出が
必要となります。
※届出が変更日から10日を過ぎた場合は、遅延理由書（任意様式）の提出が必要となります。

   変更届出書（様式第二号（四））

　廃止・休止届は、廃止又は休止をする１か月前までに廃止・休止届出書（様式第二号（三））の届出をしてください。
　再開届は、事業再開の日から10日以内に再開届出書（様式第二号（五））の届出をしてください。

　廃止・休止届出書（様式第二号（三））
　再開届出書（様式第二号（五））

　介護給付費において加算等を算定される場合には、届出が必要となります。
　加算等の算定開始時期や届出書類については、次の通りとなります。

（１）加算開始時期
　・暦月の１日から15日までの届出→翌月から算定開始
　・暦月の16日以降の届出→翌々月から算定開始

  ※介護職員処遇改善加算の届出については、以下の期限までとなります
　　期限：算定を受けようとする月の２か月前の末日まで

（２）加算の算定届出書
    介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
    介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 

介護職員処遇改善加算に係る内容は、下記リンク先をご覧ください。
地域密着型サービス事業者の介護職員処遇改善加算関係書類の提出について