地域密着型サービスに係る指定等申請について（事業者向け情報）

（１）申請期限
　　指定予定日の30日前までに申請してください。

• 　新規指定申請については、指定申請を行う前（事業所の新築、改修工事等の前）にあらかじめ町に相談してください。
• 　書類の追加や修正により、審査に時間がかかってしまった場合は、希望される指定日よりも指定日が遅くなる場合があります。

（２）指定申請書・添付書類等

〇申請書

• 新規指定申請書（様式第１号）
• 指定更新申請書（様式第５号）

〇付表

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所（付表３）　　
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所（付表４）
• 地域密着型通所介護事業所（付表９）

〇申請に係る書類チェックリスト
　申請の際に必要となる添付書類を確認してください。

• （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所

　　　　指定申請に係る添付書類一覧　新規・更新申請　

• （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所

　　　　指定申請に係る添付書類一覧　新規・更新申請

• 地域密着型通所介護事業所　　　　　　

　　　　指定申請に係る添付書類一覧　町内事業所（新規・更新申請）、町外（新規・更新申請）　　　

〇別添様式

• 参考様式１－１　従業者の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護用）
• 参考様式１－２　従業者の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護用）
• 参考様式１－３　従業者の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護用）
• 参考様式２　管理者経歴書
• 参考様式３　平面図
• 参考様式４　設備備品一覧
• 参考様式５　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 参考様式６−１　誓約書（法第７８条の２第４項及び第１１５条の１２第２項）
• 参考様式７−１　介護支援専門員名簿（新規用）
• 参考様式７−２　介護支援専門員名簿（更新用）
• 参考様式７−３　介護支援専門員名簿（変更用）
• 参考様式８　運営推進会議構成員名簿
• 参考様式９　町外地域密着デイ利用に係る理由書
• 参考様式10　従事証明書（生活相談員用）
• 参考様式11　雇用関係にあることを証する「事業者の証明書」
• 参考様式12　サービス提供実施単位一覧表

（３）共生型サービス
　　　共生型サービス事業所として地域密着型通所介護の指定を受ける場合は、通常の新規指定申請と
　　同様になりますが、書類を省略できるものがあります。詳しくは、「指定申請に係る添付書類一覧」をご覧ください。
　　　なお、共生型サービス事業所であっても共生型サービスとして指定を受けず、通常の地域密着型サ
　　ービスとして指定を希望する場合は、下記、申出書（様式第６号）を提出してください。
　　

• 申出書　（様式第６号）

　

　指定を受けた内容に変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に下記書類の届出をしてください。
※届出が変更日から10日を過ぎた場合は、遅延理由書（様式は任意）の届出も必要となります。

• 変更届出書（様式第２号）

　廃止・休止届は、廃止又は休止をする１か月前までに届出をしてください。
　再開届は、事業再開の日から10日以内に届出をしてください。

• 廃止・休止・再開届出書（様式第３号）

　介護給付費において加算等を算定される場合には、届出が必要となります。
　加算等の算定開始時期や届出書類については、次の通りとなります。

（１）加算開始時期
　・暦月の１日から15日までの届出→翌月から算定開始
　・暦月の16日以降の届出→翌々月から算定開始
※介護職員処遇改善加算の届出については、算定を受けようとする月の前々月の末日までとなりますので、注意してください。

（２）加算の算定届出書

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型通所介護用）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護用）
• 加算に係る届出の別表（添付書類）（地域密着型通所介護用）

（３）加算の届出に係る添付書類一覧
　　加算を算定する場合に添付が必要な書類は、サービス事業所ごとに次のとおりです。

　　・　認知症対応型共同生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所　
　　　　
　　　　加算に係る添付書類一覧　　　　　

　　・　地域密着型通所介護事業所　
  　　　
　　　　加算に係る添付書類一覧

・介護職員処遇改善加算の算定を受けようとする介護サービス事業者は、毎年度、算定を受けようとする年度の
　2月末までに届出てください。
　
・年度の途中で加算の算定を受けようとする介護サービス事業者については、算定を受けようとする月の前々月の
　末日までの届出が必要です。

・複数事業所を一括して届出を行う事業者で、介護サービス事業所の指定権者が複数の場合は指定権者ごとに
　届出をする必要がありますので、注意してください。

　＊届出に必要な書類については、下記、問い合わせ先までご連絡ください。