若年がん患者等妊孕(にんよう）性温存治等療助成事業

「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」の助成条件に該当する方は、静岡県の助成（県知事あて申請）を受けることができます。さらに治療内容及び治療費によっては清水町の助成（町長あて申請）との併用が可能です。
静岡県の助成内容及び併用の可否については下記リンク先を参照してください。

静岡県ホームページ　妊孕性（にんようせい）温存療法支援事業（外部リンク）

１.申請時において清水町に住所がある人
２.妊孕性温存治療等の凍結保存時に43歳未満の人
　 ※胚（受精卵）の凍結に係る治療の場合、婚姻関係（事実婚を含む）にある人が対象
３.「清水町不妊・不育治療治療費助成事業実施要項」に第２条に規定する不妊治療等を受けていない人
４.静岡県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた者
　 ※子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合を除く
　 ※妊孕性を低下させる恐れのある原疾患治療前を基本とするが、治療中及び治療後であっても医学的な必要がある場合には対象とする
　 治療内容別指定医療機関

妊孕性温存治療の内容	医療機関
精子の採取凍結 精巣内精子採取術による 精子の凍結保存	がん治療等の担当医師又は温存治療の担当医師から紹介を受けた医療機関
胚（受精卵）の凍結保存 未受精卵子凍結保存 卵巣組織凍結保存	三島レディースクリニック、いながきレディースクリニック、沼津市立病院、岩端医院、 かぬき岩端医院、共立産婦人科医院、富士市立中央病院、菊池レディースクリニック、 長谷川産婦人科医院、静岡県立総合病院、静岡赤十字病院、静岡済生会総合病院、 俵ＩＶＦクリニック、県立美術館前ＩＶＦクリニック、静岡レディースクリニック、 焼津市立総合病院、可睡の杜レディースクリニック、産婦人科西垣ＡＲＴクリニック、 西村ウィメンズクリニック、浜松医科大学医学部附属病院、聖隷浜松病院、 聖隷三方原病院、アクトタワークリニック　等

助成対象は、対象となる治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外の費用となります。
※入院室料（差額ベット台等）、入院時の食事代、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外
　初回凍結保存費用を除く凍結保存の維持（２回目以降）に係る経費は対象外

●小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受けている場合
　（静岡県の申請と清水町の申請を併用する場合）
　助成上限額

妊孕性温存治療の内容	上限額
胚（受精卵）凍結保存	50,000円
未受精卵子凍結保存	200,000円

●小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業による補助を受けていない場合
　助成上限額

妊孕性温存治療の内容	上限額
精子凍結保存	25,000円
精巣内精子採取術による精子凍結保存	350,000円
胚（受精卵）凍結保存	400,000円
未受精卵子凍結保存	400,000円
卵巣組織凍結保存（組織の再移植を含む）	400,000円

◎助成回数
　対象者１人につき通算２回まで

◎申請期限
　妊孕性温存治療に係る費用の支払日の属する年度末日までに提出
　※やむ得ない事情により、当該年度内に申請できない場合はご相談ください。

下記①～⑧は町長あて申請に必要な書類になります。

静岡県事業「静岡県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」（静岡県知事あて申請）の助成を併用する場合、下記の書類に加え、静岡県知事あての申請書類が必要となります。
事前にご確認いただき、清水町図書館・保健センター複合施設「まほろば館」内健幸づくり課けんしん指導係（電話：055-971-5151）へ町申請書と一緒に提出してください。

①　清水町若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請書（妊孕性温存治療等分）（様式第１号）
②　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請に関する証明書（妊孕性温存治療等実施医療機関）（様式第２号）
③　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請に関する証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第３号）
④　科学療法及び放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（様式第３－２）
⑤　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業に係る領収金額内訳証明書（妊孕性温存治療等実施医療機関の連携機関）（様式第４号）
　　 ※⑤は妊孕性温存治療等の一部を連携機関で実施した場合のみ。）
⑥　婚姻関係を確認できる書類（胚（受精卵）の凍結にかかる場合のみ。ただし次のイ及びウは事実婚の場合のみ。）
　　 ア　両人の戸籍謄本
　　 イ　両人の住民票
　　 ウ　事実婚関係に関する申立書（妊孕性温存治療等分）（様式第５号）
⑦　助成金の振込を希望する金融機関の通帳等のカナ名義及び口座番号が確認できるものの写し
⑧　その他町長が必要と認める書類

１.申請時において清水町に住所を有する人
２.温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満の人
３.夫婦のいずれかが妊孕性温存治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された人
４.静岡県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた人
５.清水町不妊治療・不育治療費助成事業実施要項（平成21年告示第32号）第２条に規定する不妊治療を現に受けていない人
６.婚姻関係の確認ができる人（事実婚を含む）
７.静岡県が定める医療機関（注１）において温存後生殖補助医療を受けていること
（注１）知事が別に定める医療機関で、かつ、公益財団法人日本産科婦人科学会の「医学的適応による未授精卵子、胚（受精卵）および卵巣組織の凍結・保存に関する見解（令和４年６月改定）」に準じて治療を行う医療機関

医療機関名	所在 市町	温存後生殖補助医療
		凍結胚	凍結卵子	凍結卵巣組織	凍結精子
いながきレディースクリニック	沼津市 宮前町	〇	〇	〇	〇
俵ＩＶＦクリニック	静岡市 駿河区	〇	〇		〇
総合病院聖隷浜松病院	浜松市 中央区	〇	〇	〇	〇
浜松医科大学医学部附属病院	浜松市 中央区	〇	〇		〇
アクトタワークリニック	浜松市 中央区	〇	〇		〇
静岡県立総合病院	静岡市 葵区	〇	〇	〇	〇

　助成対象は、対象となる温存後生殖補助医療の治療及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用となります。
　※入院室料（差額ベット代等）、入院時の食事代、文書料等の治療に直接関係ない費用は対象外
　　初回凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用（２回目以降）については対象外

●助成上限額額詳細

温存後生殖補助医療の内容	上限額
凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	100,000円
凍結した未授精卵子を用いた生殖補助医療	250,000円
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	300,000円
凍結した精子を用いた生殖補助医療	300,000円

※以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は100,000円
　人工授精を実施する場合は10,000円
　採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は100,000円
　卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により中止した場合は対象外

◎助成回数
　治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満の場合は通算６回まで
　（40歳以上43歳未満の場合は通算３回まで）
　※助成を受けた後に出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出産に至った事実を確認した上で助成回数をリセット
　　妊娠12週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で助成回数をリセットします

◎申請期限
　温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度末日までに提出
　※やむ得ない事情により、当該年度内に申請できない場合はご相談ください。

①　清水町若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請書（温存後生殖補助医療分）（様式第６号）
②　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請に関する証明書（温存後生殖医療補助実施医療機関）（様式第７号）
③　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業に係る領収金額内訳証明書（温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）（様式第８号）
　　（温存後生殖補助医療の一部を連携機関で実施した場合のみ）
④　若年がん患者等妊孕性温存治療等支援事業費助成金交付申請に関する証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第３号）
　　科学療法及び放射線治療による性腺毒性のリスク分類表（様式第３号-２）
⑤　婚姻関係を確認できる書類（ただし、イ及びウは事実婚の場合のみ。）
　　ア　両人の戸籍謄本
　　イ　両人の住民票
　　ウ　事実婚関係に関する申立書（温存後生殖補助医療分）（様式第９号）
　　　　（温存後生殖補助医療の結果、出生した子について認知を行う意向があることを記載したもの。）
⑥　補助金の振込を希望する金融機関の通帳等のカナ名義及び口座番号が確認できるものの写し
⑦　その他町長が必要と認める書類

詳しくは、清水町健幸づくり課けんしん指導係(055-971-5151)までお問い合わせください。