若年がん患者等妊孕(にんよう）性温存治療助成事業

１ 　申請時に清水町に住所を有する方
２ 　がん等（がんの他に、造血幹細胞移植やアルキル化剤が投与される非がん疾患）の治療により、
　　　生殖機能が低下する又は失う恐れがあると医師に診断された方
３ 　妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の方
４ 　 県が指定する生殖医療専門病院の医師と、原疾患の担当医師により、妊孕性温存治療が認められた方
５ 「静岡県特定不妊治療費助成事業」や「清水町不妊治療・不育症治療費助成事業」の助成を受けていない方
６ 　町税等を滞納していない方（対象者又はその世帯全員）

令和３年4月1日以降に終了した妊孕性温存治療に要した費用のうち、保険適応外の費用が対象となります。

1人２回まで

　　　　^{※①申請額は記載しないでください。※③がん治療主治医に記載してもらってください。}

　④振込口座の確認ができるもの（申請者名義の通帳またはキャッシュカード）
　⑤対象となる方が未成年者の場合、申請者が法定代理人であることの続柄を証明するもの
　　法定代理人が清水町以外に住所を有する場合には、住民票

詳しくは、清水町保健センター(055-971-5151)までお問い合わせください。