差押調書等の謄本交付請求書	

年　　月　　日　　

　清水町長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(執行官の属する)地方裁判所　執行官　　　　　　　　　　印　

　　　債権者
　　　　住所
　　　　氏名

　　　債務者
　　　　住所
　　　　氏名

　上記当事者間の当裁判所　　　年(　　　)第　　　号委任事件の処理につき必要がありますから、下記書類の謄本の交付を請求します。
　なお、下記の差押物件で公売処分その他の理由により権利関係に変動のあるものについてはその旨、並びに滞納処分による差押えの際、債権者　　　　及び債務者(滞納者)　　　　以外の第三者の占有していた物についてはその第三者の住所氏名を併せて通知してください。
記
１　滞納者　　　　に対する貴庁滞納処分による差押えに関する書類中の　　書　　通
２　品目、種類、品質、構造、数量その他物件を特定するにたる重要な事項