様式第４号（第７条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

誓　　約　　書

私は、新幹線通学定期券購入費の貸与を受けるに当たり、清水町大学等新幹線通学支援事業要綱の規定を遵守することを誓います。
なお、新幹線通学定期券購入費の返還債務が生じたときは、借用証書及び清水町大学等新幹線通学支援事業貸与資金返還明細書等の書類を提出し、返還期間内に誠意をもって返還することを誓約します。
清水町大学等新幹線通学支援事業貸与資金返還明細書の計画に基づく支払等を継続して怠ったときは、当然に期限の利益を失い、返還金の全部又は一部について直ちに返還を命じられても異議はありません。
連帯保証人は、それぞれ返還債務を本人と連帯して負担します。

年　　月　　日　
清水町長　　様
	貸与決定を受けた者
		住所
		氏名　　　　　　　　　　　
	連帯保証人
		住所
		氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　貸与決定を受けた者との関係　　
		電話番号
	保護者
		住所
		氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　貸与決定を受けた者との関係　　
		電話番号

※　貸与決定を受けた者、連帯保証人及び保護者の氏名は、自署でお願いし　ます。
また、連帯保証人と保護者が同一の場合には、保護者欄の記載は必要ありません。