様式第５号（第10条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

大学等通学に係る届出書

年　　月　　日　

清水町長　様

	届出者	住所
		氏名　　　　　　　　　　　(※)

	保護者	住所
		氏名　　　　　　　　　    (※)
(※)氏名を自署しない場合は、押印が必要です。

次のとおり大学等通学に係る変更等について、届け出ます。
届出事項
（該当するものに✔を付けてください。）	□　大学等卒業
□　大学等休学
□　大学等復学
□　大学等退学
□　本人の重要事項の変更
□　保護者の重要事項の変更
□　保証人の重要事項の変更
□　その他	
届出内容（理由）	

	
届出事項の発生年月日	年　　　月　　　日