様式第１号（第５条関係）（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

清水町大学等新幹線通学支援事業貸与申請書

年　　月　　日
清水町長　様
		住所
	申請者	フリガナ　
	氏名　　　　　　　　　　　(※）

		住所
	保護者	氏名　　　　　　　　　　　(※)
		本人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　(※)氏名を自署しない場合は、押印が必要です。

清水町大学等新幹線通学支援事業による新幹線通学定期券購入費の貸与を受けたいので、清水町大学等新幹線通学支援事業要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
なお、当該申請において必要な場合、町長が住民基本台帳、納税状況に関する資料その他必要な資料の調査を行うことに同意します。

１　貸与を受けようとする通学定期券の区間
　　　　　　　　　　三島駅と　　　　　　　　　駅の区間

２　貸与を受けようとする期間
　　　　　　　　年　　　　　月から　　　　　年　　　月まで

３　初年度の購入予定
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円
　　　月　　日から　　月　　日まで（ １か月 ・ ３か月 ）　　　　　　　円

４　在学している（入学が決定している）大学等
⑴　名　　　　　称：
⑵　所　　在　　地：
⑶　入学年月日：	年　　月　　日
⑷　卒業予定年月日：	年　　月　　日